AED貸出申込書

AED貸出申込書
(2016年8月2日更新)

申請書(書式)名

岐阜市自動体外式除細動器(AED)貸出申込書     

 概要

 行事等の開催時にAEDを設置することにより、心停止者への迅速な救命活動に備えることを目的として貸出しをします。

 取扱窓口及び時間

 岐阜市保健所 保健医療課
 〒500-8309 岐阜市都通2-19
 平日8時45分~17時30分(祝日・休日・年末年始を除く)

申請等に必要なもの 

 ■申込時
 ・岐阜市自動体外式除細動器(AED)貸出申込書
 ・添付書類
  1申込者の運転免許証や身分証明書などの写し
  2イベントの目的・会場・内容などが分かる書類
   (プログラムや企画書など)
  3AEDに係る救命講習の修了証の写し

■貸出時
 ・岐阜市自動体外式除細動器(AED)借用書
 ・添付書類
  1岐阜市自動体外式除細動器(AED)貸出申込結果通知書
  (申込書の提出を受けて岐阜市が発行したもの)

■返却時
 ・岐阜市自動体外式除細動器(AED)使用報告書
 ・破損等がある場合は、岐阜市自動体外式除細動器(AED)破損等報告書も提出

手数料

 無料(ただし、AEDの運搬・維持管理経費は借受者が負担)